Law and Justice : निजी अस्पतालों के बाध्यकारी शुल्कों को सही कराना सरकार की जिम्मेदारी
– विनय झैलावत
निजी अस्पतालों द्वारा मरीजों/परिचारकों को केवल उन्हीं फार्मेसियों से दवा / प्रत्यारोपण / मेडिकल डिवाइस खरीदने के लिए बाध्य करने वाली जनहित याचिका पर सुनवाई करते हुए अधिसूचित बाजार दरों से अधिक शुल्क लेने के मामले को सर्वोच्च न्यायालय ने सभी राज्य सरकारों को विचार करने और उचित समझे जाने पर नीतिगत निर्णय लेने का निर्देश दिया है। न्यायालय ने कहा कि सार्वजनिक स्वास्थ्य और स्वच्छता, अस्पताल और औषधालय जैसे विषय सूची (राज्य सूची) में आते हैं। इसलिए राज्य सरकारें अपनी स्थानीय परिस्थितियों को ध्यान में रखते हुए प्रासंगिक उपाय कर सकती है। सर्वोच्च न्यायालय ने कहा कि इस संबंध में कोई अनिवार्य निर्देश जारी करना उचित नहीं होगा। इससे निजी क्षेत्र के अस्पतालों के लिए बाधा उत्पन्न हो सकती है। लेकिन, निजी अस्पतालों में अनुचित शुल्क या रोगियों के शोषण की कथित समस्या के बारे में राज्य सरकारों का संवेदनशील होना आवश्यक है।
न्यायालय ने यह सवाल भी उठाया कि क्या संघ/राज्यों के लिए नीति पेश करना विवेकपूर्ण होगा, जो निजी अस्पतालों के क्षेत्र में प्रत्येक गतिविधि को विनियमित करते हैं। विचार के लिए उठने वाले मुद्दों को निर्धारित करते हुए न्यायालय ने यह निष्कर्ष निकाला कि नीति निर्माता मामले के बारे में समग्र दृष्टिकोण लेने के लिए सबसे अच्छी तरह से सुसज्जित है। सरकार द्वारा यह सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक दिशा-निर्देश तैयार किए जाने चाहिए कि रोगियों और उनके परिचारकों का शोषण न हो। साथ ही निजी संस्थाओं के स्वास्थ्य क्षेत्र में प्रवेश करने के लिए कोई हतोत्साहन और अनुचित प्रतिबंध भी न हो।
इस लोकहित याचिका में याचिकाकर्ताओं ने निजी अस्पतालों को निर्देश देने की मांग की थी कि वे रोगियों को केवल अस्पताल की फार्मेसियों से दवाइयां / डिवाइस / प्रत्यारोपण खरीदने के लिए मजबूर न करें। यहां वे कथित तौर पर वस्तुओं के अधिसूचित बाजार मूल्यों की तुलना में अत्यधिक दरें वसूलते हैं। इस मुद्दे के समाधान के लिए उन्होंने संघ/राज्यों को अपेक्षित नीति बनाने का निर्देश देने की भी मांग की थी। याचिकाकर्ताओं ने दावा किया था कि अस्पताल की फार्मेसियों द्वारा अधिसूचित एमआरपी की तुलना में अत्यधिक कृत्रिम कीमतों पर दवाईयां आदि बेची जाती है। इनका यह भी कहना था कि केंद्र तथा राज्य दोनों ही मरीजों के शोषण को रोकने के लिए अपेक्षित विनियामक और सुधारात्मक उपाय करने में विफल रहे हैं।
सर्वोच्च न्यायालय ने भारत सरकार के इस रुख पर विचार किया कि मरीजों के लिए अस्पतालों/उनकी फार्मेसियों से दवाइयां आदि खरीदना कोई बाध्यता नहीं है। राज्यों/संघ शासित प्रदेशों ने याचिकाकर्ताओं के अधिकार पर सवाल उठाया। इनके द्वारा बताया गया कि सस्ती दरों पर दवाइयां उपलब्ध कराने के लिए सरकारी अस्पतालों में अमृत दुकान / जन औषधि दुकान स्थापित की गई है। सर्वोच्च न्यायालय ने प्रत्येक राज्य की अपनी विशिष्टता के आधार पर राज्य द्वारा संचालित योजनाओं पर भी ध्यान दिया। इसका उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि दवाईयां, उपभोग्य वस्तुएं तथा मेडिकल सेवाएं सस्ती कीमतों पर उपलब्ध कराई जाएं। अंततः यह माना गया कि सभी को चिकित्सा सुविधाएं प्रदान करना संविधान के अनुच्छेद 21 के अंतर्गत एक अधिकार है। हालांकि, नीति निर्माता ही इस मुद्दे से निपटने के लिए सबसे बेहतर तरीके से सक्षम है।
उक्त जनहित याचिका की सुनवाई करते हुए सर्वोच्च न्यायालय ने केंद्र सरकार को निजी क्षेत्र में अस्पताल प्रक्रियाओं की दरों को विनियमित करने के तरीके खोजने का निर्देश दिया। सर्वोच्च न्यायालय ने मोतियाबिंद सर्जरी की प्रक्रिया लागत के उदाहरण का उपयोग करते हुए समस्या पर प्रकाश डाला। इसकी लागत सरकार सेटअप में केवल दस हजार है। यही निजी अस्पतालों में तीस हजार से एक लाख चालीस हजार रुपये के बीच है। इसने नैदानिक प्रतिष्ठान (पंजीकरण और विनियमन) अधिनियम, 2010 के नियम 9 को लागू किया। इसमें से खंड 2 की आवश्यकता है कि नैदानिक प्रतिष्ठान केंद्र सरकार द्वारा समय-समय पर निर्धारित और जारी की गई दरों की सीमा के प्रत्येक प्रकार की प्रक्रियाओं और सेवाओं के लिए दरें लेंगे। सर्वोच्च न्यायालय ने केंद्र सरकार की स्वास्थ्य योजना की दरों का एक अंतरिम उपाय के रूप में फैसला सुनाया।
भारत में मेडिकल देखभाल का वितरण मुख्य रूप से बाजार-निर्धारित कीमतों के साथ निजी प्रदाताओं के माध्यम से होता है। स्वास्थ्य देखभाल बाजार का वर्तमान प्रारूप ऐसा हैं, जो अक्षमताओं और असमानताओं की ओर ले जाते हैं और विनियमन की आवश्यकता होती है। यह एक ऐसी व्यवस्था के रूप में मौजूद है, जिसे प्रस्तावित समाधानों के जटिल मुद्दे को अधिक सरल बनाता है। हालांकि, उक्त बात इस बहस को बढ़ावा देती है जिसमें यह कहा जा रहा है कि यह कदम सही या नहीं। एक अनियमित बाजार-संचालित परिदृश्य में, स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता उच्च कीमतों और देखभाल के अधिक प्रावधान (आपूर्तिकर्ता प्रेरित मांग) के माध्यम से लाभ पर ध्यान केंद्रित करते हैं। एक संभावित समाधान, मापदंड प्रतिस्पर्धा में नियामक प्राधिकरण बाजार टिप्पणियों के आधार पर बेंचमार्क मूल्य निर्धारित करते हैं। हालांकि, इस दृष्टिकोण को भारत में विविध रोगी प्रोफाइल, अविश्वसनीय मूल्य डेटा और कमजोर नियामक ढांचे के कारण चुनौतियों का सामना करना पड़ता है। लंबे प्रतीक्षा समय, कथित सेवा गुणवत्ता के मुद्दों और रोगी की जानकारी में अंतराल के कारण केवल सरकारी अस्पतालों पर भरोसा करना अपर्याप्त है।
सर्वोच्च न्यायालय ने कहा कि मूल्य निर्धारण से संबंधित चर्चा मूल्य निर्धारण के लिए एक मानक के साथ शुरू होनी चाहिए। मानक उपचार दिशा-निर्देश या प्रासंगिक नैदानिक आवश्यकताओं, देखभाल की प्रकृति और सीमा और आवश्यक कुल निवेश की लागत को स्थापित करने में मदद कर सकते हैं। वशिष्ठ उपचार दिशा निर्देश अर्थात एसटीजी में उन कन्फांउडर्स को संबोधित कर सकते हैं जो व्यक्तिगत जरूरतों का जवाब देने के लिए नैदानिक स्वायत्तता सुनिश्चित करते हुए विभिन्न अस्पताल प्रक्रियाओं के लिए देखभाल के विभिन्न स्तरों के लिए जिम्मेदार हैं। नतीजतन, यह कई प्रक्रियाओं की सटीक लागत के लिए उपभोग किए गए स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों का मूल्यांकन करने में सक्षम बनाता है।
प्रदाता यदि एक विकल्प के रूप में आउट-ऑफ-पॉकेट भुगतान के साथ बाजारों तक पहुंच सकते हैं या प्रतिपूर्ति भुगतान के लिए ऐड-ऑन कर सकते हैं। कई देशों ने समन्वित स्वास्थ्य देखभाल खरीद सुधारों के माध्यम से इस कठिन उपलब्धि को पूरा किया है, इस बात पर प्रकाश डालते हुए कि मूल्य निर्धारण के मुद्दे कानून और व्यवस्था की समस्याओं के बजाय स्वास्थ्य प्रणाली की चुनौतियां है। भारत में कुल स्वास्थ्य व्यय का आधे से अधिक जेब से बाहर है। अन्य आधा सार्वजनिक और निजी रूप से एकत्रित संसाधनों की एक भीड़ से आता है। निजी क्षेत्र मुख्य रूप से छोटे पैमाने के प्रदाताओं से बना है। अगर दरों को मानकीकृत भी किया जाता है, तो उनका कार्यान्वयन अनिश्चित होगा। निर्धारित दरों के पालन के लिए प्रवर्तन तंत्र अस्पष्ट है, जिससे इस तरह के नियामक उपायों की व्यवहार्यता के बारे में सवाल उठते हैं। क्या होगा यदि प्रदाता निर्धारित प्रक्रिया दरों का पालन नहीं करते हैं। उन्होंने विभिन्न स्वास्थ्य योजनाओं में दरों का विरोध किया है।
मूल्य सीमा जैसे आर्थिक उपायों के माध्यम से आदेश और नियंत्रण नियम अभिनेताओं के व्यवहार को तेजी से प्रभावित कर सकते हैं और उन्हें घोषणाओं का पालन करने के लिए मजबूर कर सकते हैं। हालांकि, जब प्रवर्तन तंत्र कमजोर होते हैं, तो ये प्रभाव अस्थायी होते हैं क्योंकि समग्र वातावरण अपरिवर्तित रहता है। सुझाए गए उपायों को लागू करने में भारी चुनौतियों का सामना करना पड़ता है। केवल ग्यारह राज्यों और सात केंद्र शासित प्रदेशों ने नैदानिक स्थापना अधिनियम को अधिसूचित किया है। इसका कार्यान्वयन कमजोर बना हुआ है। इसमें सामर्थ्य, देखभाल की गुणवत्ता और प्रदाता व्यवहार पर प्रभाव के बारे में कम या कोई सबूत नहीं है। इसी तरह के डिजाइन और कार्यान्वयन क्षमता की बाधाओं ने सन् 2017 से स्टेंट और प्रत्यारोपण की कीमतों को सीमित करने के राष्ट्रीय दवा मूल्य निर्धारण प्राधिकरण के निर्णय और डॉक्टरों को जेनेरिक दवाएं लिखने के लिए अनिवार्य करने वाले कई निर्देशों को प्रभावी ढंग से अपनाने में बाधा उत्पन्न की है।
निर्धारित कीमतों के माध्यम से दर मानकीकरण, हितधारकों के गलत तरीके से संरेखित प्रोत्साहनों की मौलिक समस्या का समाधान नहीं कर सकता है। सर्वोच्च न्यायालय ने यह भी कहा कि सरकार ने कोई कार्य नहीं किये हैं। दवाईयों कि पहुंच बढ़ाने के लिए सरकार समय-समय पर आवश्यक वस्तु अधिनियम, 1955 के अंतर्गत विभिन्न आवश्यक दवाईयों के संबंध में कीमतों की सीमा तय कर देती है। साथ ही ऐसे कई अन्य कदम सरकार द्वारा उठाये गए हैं, परंतु यह निश्चित है कि इस दिशा में और कार्य एवं प्रयास सरकार और लोगों द्वारा किये जाना जरूरी है।
